Versicherte Personen * (Bitte für alle zu versichernden Personen ausfüllen)

Erklärung: Mir ist bekannt, dass alle Vorerkrankungen, wie in den Ausschlüssen definiert, nicht gedeckt sind. Ich bestätige, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben die vertragliche Basis zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer darstellen. Die dem Antrag zugrunde liegenden Bedingungen werden mir mit den Versicherungsunterlagen zugestellt. Ich erkenne die Bedingungen als Teil des durch diesen Antrag zustande gekommenen Versicherungsvertrages an.

Ich ermächtige den behandelnden Arzt, alle medizinischen Informationen, die zur Regulierung meines bzw. des Schadens meines Ehegatten und/oder Kinder notwendig sind, an den Versicherer bzw. den beauftragten Schadenservice weiterzuleiten. Eine Kopie dieser Vollmacht ist ebenso gültig wie das Original.